Performance evaluation of tuberculosis control in Brazilian municipalities / Avaliação de desempenho do controle da tuberculose em municípios brasileiros

ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the performance of tuberculosis control in Brazilian municipalities. METHODS This is an ecological study on Brazilian municipalities that notified at least four new cases of tuberculosis, with a minimum of one new case of pulmonary tuberculosis between 2015 and 2018. The municipalities were stratified according to the population in < 50 thousand, 50-100 thousand, 100-300 thousand, and > 300 thousand inhabitants, and the k-means method was used to group them within each population range according to the performance of six indicators of the disease. RESULTS A total of 2,845 Brazilian municipalities were included, comprising 98.5% (208,007/211,174) of new tuberculosis cases in the period. For each population range, three groups (A, B, and C) of municipalities were identified according to the performance of the indicators: A, the most satisfactory; B, the intermediates; and C, the least satisfactory. Municipalities in group A with < 100 thousand inhabitants presented results above the targets for laboratory confirmation (≥ 72%), abandonment (≤ 5%), and cure (≥ 90%), and comprised 2% of new cases of the disease. Conversely, municipalities of groups B and C presented at least five indicators with results below the targets - HIV testing (< 100%), contact investigation (< 90%), directly observed therapy (< 90%), abandonment (> 5%), and cure (< 90%) -, and corresponded to 66.7% of new cases of tuberculosis. In group C of municipalities with > 300 thousand inhabitants, which included 19 of the 27 capitals and 43.1% of new cases of tuberculosis, the lowest percentages of contact investigation (mean = 56.4%) and directly observed therapy (mean = 15.4%) were verified, in addition to high abandonment (mean = 13.9%) and low coverage of primary health care (mean = 66.0%). CONCLUSIONS Most new cases of tuberculosis occurred in municipalities with unsatisfactory performance for disease control. Expanding the coverage of primary health care in these places can reduce abandonment and increase the contact investigation and directly observed therapy.

RESUMO OBJETIVO Avaliar o desempenho no controle da tuberculose dos municípios brasileiros. MÉTODOS Estudo ecológico com municípios brasileiros que notificaram pelo menos quatro casos novos de tuberculose, com no mínimo um caso novo de tuberculose pulmonar entre 2015 e 2018. Os municípios foram estratificados de acordo com a população em < 50 mil, 50-100 mil, 100-300 mil e > 300 mil habitantes e foi utilizado o método k-médias para agrupá-los dentro de cada faixa populacional segundo desempenho de seis indicadores da doença. RESULTADOS Foram incluídos 2.845 municípios brasileiros abrangendo 98,5% (208.007/211.174) dos casos novos de tuberculose do período. Para cada faixa populacional identificou-se três grupos (A, B e C) de municípios segundo desempenho dos indicadores: A os mais satisfatórios, B os intermediários e C os menos satisfatórios. Municípios do grupo A com < 100 mil habitantes apresentaram resultados acima das metas para confirmação laboratorial (≥ 72%), abandono (≤ 5%) e cura (≥ 90%), e abrangeram 2% dos casos novos da doença. Por outro lado, os municípios dos grupos B e C apresentaram pelo menos cinco indicadores com resultados abaixo das metas - testagem HIV (< 100%), exame de contatos (< 90%), tratamento diretamente observado (< 90%), abandono (> 5%) e cura (< 90%) -, e corresponderam a 66,7% dos casos novos de tuberculose. Já no grupo C dos municípios com > 300 mil habitantes, que incluiu 19 das 27 capitais e 43,1% dos casos novos de tuberculose, encontrou-se os menores percentuais de exames de contatos (média = 56,4%) e tratamento diretamente observado (média = 15,4%), elevado abandono (média = 13,9%) e baixa cobertura da atenção básica (média = 66,0%). CONCLUSÕES Grande parte dos casos novos de tuberculose ocorreu em municípios com desempenho insatisfatório para o controle da doença, onde expandir a cobertura da atenção básica pode reduzir o abandono e elevar o exame de contatos e tratamento diretamente observado.

Métodos para avaliação da efetividade de vacinas para COVID-19 com ênfase em abordagens quase-experimentais / Methods to evaluate COVID-19 vaccine effectiveness, with an emphasis on quasi-experimental approaches

Resumo A avalição da efetividade de vacinas é feita com dados do mundo real e é essencial para monitorar o desempenho dos programas de vacinação ao longo do tempo bem como frente a novas variantes. Até o momento, a avaliação da efetividade das vacinas para COVID-19 tem sido baseada em métodos clássicos como estudos de coorte e caso controle teste-negativo, que muitas vezes podem não permitir o adequado controle dos vieses intrínsecos da alocação das campanhas de vacinação. O objetivo dessa revisão foi discutir os desenhos de estudo disponíveis para avaliação de efetividade das vacinas, enfatizando os estudos quase-experimentais, que buscam mimetizar os estudos aleatorizados ao introduzir um componente exógeno para atribuição ao tratamento, bem como suas vantagens, limitações e aplicabilidade no contexto dos dados brasileiros. O emprego de métodos quase-experimentais, incluindo as séries temporais interrompidas, o método de diferença em diferenças, escore de propensão, variáveis instrumentais e regressão descontínua, são relevantes pela possibilidade de gerar estimativas mais acuradas da efetividade de vacinas para COVID-19 em cenários como o brasileiro, que se caracteriza pelo uso de várias vacinas, com respectivos número e intervalos entre doses, aplicadas em diferentes faixas etárias e em diferentes momentos da pandemia.

Abstract The evaluation of vaccine effectiveness is conducted with real-world data. They are essential to monitor the performance of vaccination programmes over time, and in the context of the emergence of new variants. Until now, the effectiveness of COVID-19 vaccines has been assessed based on classic methods, such as cohort and test-negative case-control studies, which may often not allow for adequate control of inherent biases in the assignment of vaccination campaigns. The aim of this review was to discuss the study designs available to evaluate vaccine effectiveness, highlighting quasi-experimental studies, which seek to mimic randomized trials, by introducing an exogenous component to allocate to treatment, in addition to the advantages, limitations, and applicability in the context of Brazilian data. The use of quasi-experimental approaches, such as interrupted time series, difference-in-differences, propensity scores, instrumental variables, and regression discontinuity design, are relevant due to the possibility of providing more accurate estimates of COVID-19 vaccine effectiveness. This is especially important in scenarios such as the Brazilian, which characterized by the use of various vaccines, with the respective numbers and intervals between doses, applied to different age groups, and introduced at different times during the pandemic.

Tuberculose e migrações interna e internacional no estado de São Paulo: semelhanças e contrastes / Tuberculosis and internal and international migration in the state of São Paulo: similarities and contrasts

Objetivos: Descrever o comportamento da tuberculose (TB) entre migrantes internos e internacionais, investigar fatores associados à perda de seguimento do tratamento e caracterizar os municípios com maior proporção de migrantes doentes de TB. Métodos: Estudo de coorte retrospectiva descritivo e analítico realizado com doentes de TB residentes no estado de São Paulo (ESP) notificados ao Programa Estadual de Controle da TB (PCT-ESP) entre 2014 e 2017. Para o componente descritivo e caracterização dos municípios foram incluídos todos os casos de TB. Para o componente analítico foram incluídos os casos novos pulmonares com idade >=15 anos sem resistência às drogas antituberculose. A principal fonte de informação foi o sistema de notificação de casos de TB do PCT-ESP (TB-WEB). As variáveis de estudo foram: características demográficas, socioeconômicas, clínicas, de diagnóstico e tratamento da TB e indicadores municipais. Comparou-se o comportamento da TB entre migrantes internos e internacionais com não migrantes através dos testes qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher, t de Student ou Mann-Whitney. Foi utilizada regressão logística para investigar os fatores associados à perda de seguimento. Resultados: Foram incluídos 62.840 doentes de TB com naturalidade conhecida, notificados no período do estudo. Foram analisados 4.597 migrantes internos (15,8%) e 668 migrantes internacionais (2,3%) de 2014 a 2015 e 511 migrantes internacionais (1,5%) de 2016 a 2017. Em relação aos não migrantes, os migrantes internos possuem maior mediana de idade (45,0 vs. 37,0; p<0,05), maior proporção de HIV positivo (12,3% vs. 11,0%; p=0,023) e maior taxa de óbito por TB (4,2% vs. 3,2%; p<0,001). Ser migrante interno não foi um fator associado à perda de seguimento (ORajust=0,87; IC95% 0,73-1,04). Fatores como o uso de drogas ilícitas (ORajust=3,27; IC95%=2,29-4,68) e não possuir residência fixa (ORajust=3,19; IC95%=1,92-5,30) se associaram à perda de seguimento tanto entre migrantes internos quanto entre o total de doentes de TB no ESP. Os migrantes internacionais, em que 76,3% são sul-americanos, possuem menor mediana de idade (27,0 vs. 37,0; p<0,05), menor proporção de HIV positivo (6,6% vs. 11,0%; p<0,001) e maior taxa de perda de seguimento (18,5% vs. 13,5%; p=0,003) quando comparados aos não migrantes com TB. Ser migrante internacional foi um fator associado à perda de seguimento (ORajust=1,87; IC95%=1,41-2,47) e entre eles o HIV positivo associou-se com este desfecho de tratamento (ORajust=4,23; IC95%=1,78-10,06). Os municípios com maior proporção de casos de TB entre migrantes internos e com presença de migrantes internacionais possuem maiores: porte populacional, riqueza e proporção de pessoas em vulnerabilidade social. Conclusões: os migrantes internos e internacionais doentes de TB apresentam perfil diferente dos não migrantes com a doença. Para migrantes internos e para a população total de doentes de TB no ESP, os fatores que aumentam a probabilidade de perder o seguimento no tratamento são as condições sociais mais frágeis que devem, portanto, ser enfrentadas para controlar a doença. Como é mais provável que um migrante internacional não complete o tratamento de TB, este grupo deve receber políticas específicas que respeitem suas particularidades culturais, visando aumentar a adesão e conclusão da terapia medicamentosa entre eles.

Objectives: To describe internal and international migrants with tuberculosis (TB), to investigate factors associated with loss to follow-up and to characterize the municipalities with the highest proportion of migrants with TB. Methods: Retrospective-cohort, descriptive and analytical study carried out with patients with TB in the state of São Paulo (ESP) notified to the São Paulo State TB Control Program (PCT-ESP) between 2014 and 2017. For the descriptive component and characterization of the municipalities, all TB cases were included. For the analytical component, new pulmonary cases aged >=15 years without resistance to anti-TB drugs were included. Patient-related data were collected from an electronic health system of the PCT-ESP (the TBweb database). The following variables were used: demographic, socioeconomic, clinical, TB diagnosis and treatment characteristics and municipal indicators. Internal and international migrants with TB was compared with non-migrants with TB using Pearson's chi-square or Fisher's exact tests, Student's t or Mann-Whitney tests. Logistic regression was used to investigate factors associated with loss to follow-up. Results: 62,840 TB patients with known place of birth notified during the study period were included. 4,597 internal migrants (15.8%) and 668 international migrants (2.3%) from 2014 to 2015 and 511 international migrants (1.5%) from 2016 to 2017 were analyzed. In relation to non-migrants, internal migrants have a higher median age (45.0 vs. 37.0; p<0.05), a higher proportion of HIV-positive (12.3% vs. 11.0%; p=0.023) and higher TB death rate (4.2% vs. 3.2%; p<0.001). Being an internal migrant was not a factor associated with loss to follow-up (adjusted OR: 0.87; 95% CI: 0.73-1.04). Factors such as the use of illicit drugs (adjusted OR: 3.27; 95% CI: 2.29-4.68) and not having a residence (adjusted OR: 3.19; 95% CI: 1.92-5.30) were associated with loss to follow-up both among internal migrants and among the total of patients with TB in the ESP. International migrants, of whom 76.3% are South Americans, have a lower median age (27.0 vs. 37.0; p<0.05), a lower proportion of HIV-positive (6.6% vs. 11 , 0%; p<0.001) and higher rate of loss to follow-up (18.5% vs. 13.5%; p=0.003) when compared to non-migrants with TB. Being an international migrant was a factor associated with loss to follow-up (adjusted OR: 1.87; 95% CI: 1.41-2.47) and among them, HIV infection was associated with this treatment outcome (adjusted OR: 4.23; 95% CI: 1.78-10.06). The municipalities with the highest proportion of TB cases among internal migrants and with presence of international migrants have the largest: population size, wealth and proportion of people in social vulnerability. Conclusions: internal and international migrants with TB have a different profile than non-migrants with the disease. For internal migrants and the total population of patients with TB in ESP, the factors that increase the likelihood of losing follow-up treatment are more fragile social conditions that must therefore be faced to control the disease. As it is more likely that an international migrant does not complete TB treatment, this group should be prioritized in specific policies that respect their cultural particularities in order to increase adherence and completion of drug therapy among them.

Perfil epidemiológico da tuberculose no município de São Paulo de 2006 a 2013 / Epidemiological profile of tuberculosis in São Paulo municipality from 2006 to 2013

RESUMO: Introdução: A tuberculose é um grave problema de saúde que ainda persiste no mundo e no Brasil. O município de São Paulo é considerado prioritário para o controle da doença. Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico de todos os casos novos de tuberculose no município de São Paulo notificados entre os anos de 2006 e 2013. Métodos: As variáveis selecionadas para o estudo foram as socioeconômicas, demográficas e as clínico-epidemiológicas obtidas através do sistema de informação online TB-WEB. Foi realizada uma análise descritiva dos dados e feita a comparação entre os anos. Para estudo da série histórica realizou-se análise de tendência linear. Um mapa temático foi confeccionado para visualizar a distribuição da doença no espaço urbano da cidade. Resultados e discussão: Houve um aumento da taxa de incidência-ano da tuberculose em menores de 15 anos e em moradores de rua. A taxa de cura melhorou, bem como a proporção de realização do tratamento supervisionado e a proporção dos diagnósticos feitos pela Atenção Básica. A doença está desigualmente distribuída no espaço do município, sendo que há distritos administrativos que não estão conseguindo progredir com relação ao seu controle. Conclusão: O programa municipal de controle da tuberculose necessita envidar esforços para os grupos vulneráveis para a tuberculose identificados e para as regiões da cidade com maior taxa de incidência-ano da doença.

ABSTRACT: Background: Tuberculosis is a serious public health problem that still persists in the world and in Brazil. The municipality of São Paulo, Brazil, is among the prioritized ones in the country for disease control. Objective: To describe the epidemiological profile of all new tuberculosis cases in São Paulo municipality reported between the years 2006 and 2013. Methods: The variables selected for the study were: socioeconomic, demographic and clinical-epidemiologic obtained through the online information system TB-WEB. A descriptive analysis of the data was performed to undertake the comparison among the years. To study the historical series, linear trend analysis was held. Results and discussion: There was an increase in the tuberculosis incidence rate in children under 15 years and in homeless people. The cure rate has improved as the proportion of completion of supervised treatment and the proportion of cases diagnosed by primary care clinics. The disease is unevenly distributed within the municipality of São Paulo and there are districts that were not able to improve the tuberculosis control. Conclusion: The municipal tuberculosis program control needs to target the vulnerable groups and the regions of the city where the incidence rates are higher.

Conhecimento e percepção sobre tuberculose das famílias de pacientes em tratamento diretamente observado em um serviço de saúde de Ribeirão Preto-SP, Brasil / Knowledge and perception about tuberculosis of patients' families under directly observed treatment at a health service in Ribeirão Preto-SP, Brazil / Conocimiento y percepción de las familias sobre tuberculosis en pacientes bajo tratamiento directamente observado en un servicio de salud de Ribeirão Preto-SP, Brasil

Pesquisa epidemiológica descritiva que objetivou descrever o perfil demográfico das famílias de pacientes em Tratamento Diretamente Observado em um serviço de saúde de Ribeirão Preto-SP, analisar o contexto em que estavam inseridas, no que refere ao grau de parentesco e aspectos clínico-epidemiológicos do familiar portador da tuberculose, e avaliar o conhecimento e a percepção dessas famílias em relação à tuberculose. Os dados foram coletados em julho de 2010, utilizando-se um questionário semiestruturado com 16 familiares, sendo analisados por meio da estatística descritiva. O perfil demográfico dos familiares corrobora com a associação da tuberculose às condições de pobreza e má distribuição de renda. Verificou-se um número substancial de comunicantes no domicílio, sendo a tuberculose pulmonar a forma clínica predominante. O conhecimento das famílias foi satisfatório, entretanto, alguns sujeitos associam a transmissão da doença, ao uso compartilhado de utensílios domésticos. Os resultados apontam fragilidades relacionadas à gestão do cuidado às famílias.

The aim of this descriptive and epidemiological research was to describe the demographic profile of patients' families who are under Directly Observed Treatment at a health service, in Ribeirão Preto, Brazil. To analyze the context they were inserted in by considering parenthood and clinical-epidemiological aspects of the family member with tuberculosis, and to assess these families' knowledge and perception about tuberculosis. Data were collected in July 2010, by using a semistructured questionnaire that was applied to 16 family members. Descriptive statistics were used for data analysis. The families' demographic profile supports the association among tuberculosis, conditions of poverty and low income distribution. A substantial number of patients with pulmonary tuberculosis as the predominant clinical form was found at their homes. The families' knowledge was satisfactory, but some subjects associate the transmission of the disease with the shared use of domestic utensils. The results appoint weaknesses related to the families' care management.

Investigación epidemiológica con objetivo de describir el perfil demográfico de familias de pacientes en Tratamiento Directamente Observado en un servicio de salud de Ribeirão Preto, Brazil, analizar el contexto en que estaban inseridas, respecto al grado de parentesco y aspectos clínico-epidemiológicos del familiar con tuberculosis, y evaluar el conocimiento y la percepción de esas familias respecto a la tuberculosis. Los datos fueron recolectados en julio del 2010, utilizándose un cuestionario semi-estructurado con 16 familiares, siendo analizados mediante estadística descriptiva. El perfil demográfico corrobora la asociación de la tuberculosis con condiciones de pobreza y mala distribución de renta. Se verificó un número substancial de comunicantes en domicilio, siendo la tuberculosis pulmonar la forma clínica predominante. El conocimiento de las familias fue satisfactorio, pero algunos sujetos asocian la transmisión de la enfermedad al uso compartido de utensilios domésticos. Los resultados indican fragilidades en la gestión del cuidado a las familias.